Dokumentationspflicht Heilpraktiker: was § 630f BGB verlangt

Gilt § 630f BGB auch für Heilpraktiker?

Ja. Die Regeln zum Behandlungsvertrag (§§ 630a bis 630h BGB) sprechen nicht von Ärzten, sondern von „Behandelnden“. Nach herrschender Auffassung fallen darunter alle, die medizinische Behandlungen anbieten, also auch Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker und Heilpraktiker für Psychotherapie.

Die Berufsordnung der Heilpraktikerverbände (BOH) enthält ebenfalls Regeln zur Dokumentation. Sie ist aber kein Gesetz, sondern eine Selbstverpflichtung der Verbandsmitglieder. Verbindlich für alle ist § 630f BGB.

Das Gesetz spricht heute von der Behandlungsakte. In vielen Praxen und älteren Texten heißt sie noch Patientenakte. Gemeint ist dasselbe.

Was in die Behandlungsakte gehört

§ 630f Abs. 2 BGB verlangt, dass du alle aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse aufzeichnest. Das Gesetz nennt beispielhaft:

• Anamnese: Beschwerden, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien, Lebensumstände, soweit relevant.
• Diagnosen bzw. deine Einschätzung des Beschwerdebilds.
• Untersuchungen und Befunde: was du untersucht hast und mit welchem Ergebnis.
• Therapien und ihre Wirkungen: welche Mittel, Dosierung, Verfahren, wie die Patientin reagiert hat.
• Eingriffe und ihre Wirkungen: zum Beispiel Injektionen, Akupunktur, Schröpfen.
• Einwilligungen und Aufklärungen: worüber du aufgeklärt hast, wann, und dass eingewilligt wurde.
• Arztbriefe und andere Fremdbefunde.

Zeitnah und änderungssicher dokumentieren

Die Akte musst du in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung führen. Am besten direkt im Termin oder gleich danach. Eine Doku, die erst Wochen später aus dem Gedächtnis geschrieben wird, ist im Streitfall wenig wert.

Berichtigungen und Änderungen sind erlaubt. Aber der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung müssen erkennbar bleiben. Das gilt ausdrücklich auch für elektronische Akten.

• Auf Papier: durchstreichen, sodass der alte Text lesbar bleibt, Korrektur mit Datum und Kürzel daneben. Kein Tipp-Ex, keine herausgerissenen Seiten.
• Digital: Die Software muss Änderungen mit Zeitstempel festhalten oder einen Eintrag nach dem Speichern sperren und Korrekturen als neuen Eintrag anhängen.
• Word oder Excel: problematisch, weil Änderungen unsichtbar überschrieben werden können.

Aufbewahrung: 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung

Nach § 630f Abs. 3 BGB bewahrst du die Behandlungsakte 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung auf, soweit nicht andere Vorschriften etwas anderes bestimmen. Die Frist läuft also nicht ab dem ersten Termin, sondern ab dem Ende der Behandlung.

Ein Beispiel: Eine Patientin kommt von 2022 bis Juni 2026 regelmäßig. Die Behandlung ist im Juni 2026 abgeschlossen. Die Akte bewahrst du bis mindestens Juni 2036 auf.

Nach Ablauf der Frist löschst du die Daten bzw. vernichtest die Unterlagen datenschutzgerecht. Die DSGVO erlaubt keine Aufbewahrung ohne Grund. Manche Praxen bewahren länger auf, weil Ansprüche wegen Gesundheitsschäden in Extremfällen erst nach bis zu 30 Jahren verjähren. Ob und wie lange das sinnvoll ist, klärst du am besten mit einer Anwältin und deiner Berufshaftpflicht.

Deine Patientinnen haben übrigens ein Recht auf Einsicht in ihre vollständige Akte und auf Kopien, die erste davon kostenlos (§ 630g BGB). Auch deshalb sollte die Akte leserlich und vollständig sein.

Was passiert, wenn die Doku fehlt?

Fehlende Dokumentation wird vor allem im Streit um einen Behandlungsfehler teuer. § 630h Abs. 3 BGB regelt: Hast du eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht dokumentiert oder die Akte nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass du die Maßnahme nicht getroffen hast.

Auch für Aufklärung und Einwilligung trägst du die Beweislast (§ 630h Abs. 2 BGB). Ohne Notiz in der Akte stehst du mit leeren Händen da.

Vorlage: Aufbau eines Doku-Eintrags

Diese Struktur hilft, nichts zu vergessen. Sie passt für Papier und digital.

1. Datum, Uhrzeit, behandelnde Person.
2. Anlass und aktuelle Beschwerden (in eigenen Worten der Patientin, wenn wichtig).
3. Änderungen seit dem letzten Termin: Medikamente, neue Diagnosen, Arztbesuche.
4. Untersuchung und Befund.
5. Einschätzung und Behandlungsplan.
6. Durchgeführte Behandlung: Verfahren, Mittel, Dosierung, Charge bei Injektionen.
7. Aufklärung: worüber, in welcher Form, Einwilligung erteilt.
8. Reaktion während und nach der Behandlung, Empfehlungen, nächster Termin.

Ein Rechenbeispiel zum Aufwand: Bei 3 Minuten Doku pro Termin und 30 Terminen pro Woche sind das 90 Minuten pro Woche. Mit Textbausteinen und einer Akte, die Anamnese und Einwilligungen schon enthält, geht es oft schneller.

Digitale Akte: worauf du achten solltest

Behandlungsdaten sind Gesundheitsdaten nach Art. 9 DSGVO und gehören zu den sensibelsten Daten überhaupt. Für eine digitale Akte gelten deshalb strengere Anforderungen als für einen Terminkalender:

• Server in Deutschland oder der EU und ein Auftragsverarbeitungsvertrag (Art. 28 DSGVO) mit dem Anbieter.
• Verschlüsselung bei der Übertragung und zusätzlich für gespeicherte Behandlungsdaten.
• Zugriffsprotokoll: Wer hat wann welche Akte geöffnet?
• Nachvollziehbare Änderungen nach § 630f Abs. 1 BGB.
• Export: Du musst die Akten über 10 Jahre lesbar halten, auch wenn du die Software wechselst.
• Backups an einem getrennten Ort.

Heilpraktiker fallen nach verbreiteter Auffassung nicht unter die strafrechtliche Schweigepflicht nach § 203 StGB, weil ihre Ausbildung nicht staatlich geregelt ist. Abschließend geklärt ist das nicht. Behandle die Daten trotzdem so, als ob. In Praxsy liegen Behandlungsdoku, Anamnese und Einwilligungen in der Patientenakte auf Servern in Deutschland, mit zusätzlicher Verschlüsselung und Zugriffsprotokoll.

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